13.1: Зменшення розладу шляхом протистояння йому - психотерапія

Цілі навчання

1. Окресліть та диференціюйте психодінамічний, гуманістичний, поведінковий та когнітивний підходи до психотерапії.
2. Поясніть поведінкові та когнітивні аспекти когнітивно-поведінкової терапії та як CBT використовується для зменшення психологічних розладів.

Лікування психологічного розладу починається, коли людина, яка переживає лиха, відвідує консультанта або терапевта, можливо, в церкві, громадському центрі, лікарні або приватній практиці. Терапевт почне з систематичного вивчення потреб пацієнта через формальну психологічну оцінку, яка є оцінкою психологічного та психічного здоров'я пацієнта. Під час оцінки психолог може дати тести особистості, такі як мультифазний персональний інвентар Міннесоти (MMPI-2) або проективні тести, і проведе ретельне інтерв'ю з пацієнтом. Терапевт може отримати більше інформації від членів сім'ї або персоналу школи.

На додаток до психологічної оцінки, пацієнт зазвичай бачить лікар, щоб отримати інформацію про потенційні Axis III (фізичні) проблеми. У деяких випадках психологічного розладу - і особливо для сексуальних проблем - медикаментозне лікування є кращим курсом дій. Наприклад, чоловіки, які відчувають розлад еректильної дисфункції, може знадобитися операція для збільшення кровотоку або місцевих ін'єкцій міорелаксантів. Або їм можуть бути призначені ліки (Віагра, Сіаліс або Левітра), які забезпечують підвищене кровопостачання статевого члена, які успішні в підвищенні продуктивності приблизно у 70% чоловіків, які їх приймають.

Після завершення медичних та психологічних оцінок терапевт поставить формальний діагноз, використовуючи детальні описи розладу, наведеного в діагностичному та статистичному посібнику психічних розладів (DSM ; див. нижче). Терапевт узагальнить інформацію про пацієнта на кожній з п'яти осей DSM , і діагноз, ймовірно, буде направлений в страхову компанію для обґрунтування оплати лікування.

Критерії діагностики дефіциту уваги/гіперактивності (СДУГ)

Для діагностики СДУГ людина повинна відображати або A або B нижче (Американська психіатрична асоціація, 2000)¹:

Шість або більше таких симптомів неуваги були присутні принаймні 6 місяців до точки, яка є руйнівною і неприйнятною для рівня розвитку:

• Часто не приділяє пильної уваги деталям або робить необережні помилки в шкільній роботі, роботі або іншій діяльності
• Часто виникають проблеми з утриманням уваги на завданнях або ігровій діяльності
• Часто, здається, не слухає, коли розмовляють безпосередньо
• Часто не дотримується інструкцій і не закінчує шкільну роботу, клопоти або обов'язки на робочому місці (не через опозиційну поведінку або нерозуміння інструкцій)
• Часто виникають проблеми з організацією діяльності
• Часто уникає, не любить або не хоче робити речі, які вимагають багато розумових зусиль протягом тривалого періоду часу (наприклад, шкільні завдання або домашні завдання)
• Часто втрачає речі, необхідні для завдань і заходів (наприклад, іграшки, шкільні завдання, олівці, книги або інструменти)
• Часто легко відволікається
• Часто забудькуватий в повсякденній діяльності

Шість або більше таких симптомів гіперактивності-імпульсивності були присутні протягом принаймні 6 місяців в тій мірі, яка є руйнівною і неприйнятною для рівня розвитку:

• Часто непосиди з руками або ногами або білки в сидінні
• Часто встає з місця, коли очікується залишок на сидінні
• Часто бігає або піднімається, коли і де це не доречно (підлітки або дорослі можуть відчувати себе дуже неспокійними)
• Часто виникають проблеми, граючи або насолоджуючись спокійним відпочинком
• Часто «на ходу» або часто діє так, ніби «приводиться в рух мотором»
• Часто перемовляє надмірно
• Часто розмиває відповіді, перш ніж питання були закінчені
• Часто виникають проблеми в очікуванні своєї черги
• Часто перериває або вторгається на інших (наприклад, розмов або ігор)

Якщо поставлений діагноз, терапевт підбере курс терапії, який він відчуває, буде найбільш ефективним. Одним з підходів до лікування є психотерапія, професійне лікування психологічного розладу за допомогою методик, покликаних стимулювати спілкування конфліктів і розуміння. Основний аспект психотерапії полягає в тому, що пацієнт безпосередньо стикається з розладом і працює з терапевтом, щоб допомогти зменшити його. Терапія включає оцінку проблем і проблем пацієнта, планування курсу лікування, постановку цілей змін, саме лікування, оцінку прогресу пацієнта. Терапія практикується тисячами психологів та інших навчених практиків у Сполучених Штатах і по всьому світу, і відповідає за мільярди доларів бюджету здоров'я.

Для багатьох людей терапія включає в себе пацієнта, лежачи на дивані з терапевтом, сидячи позаду і киваючи сильно, як говорить пацієнт. Хоча цей підхід до терапії (відомий як психоаналіз) все ще практикується, він знаходиться в меншості. Підраховано, що існує понад 400 різних видів терапії, які практикуються людьми в багатьох областях, і найбільш важливі з них показані на малюнку \(\PageIndex{2}\). Терапевти, які надають ці методи лікування, включають психіатрів (які мають медичну ступінь і можуть призначати препарати) та клінічні психологи, а також соціальні працівники, психіатричні медсестри та пари, шлюб та сімейні терапевти.

Ілюстрація \(\PageIndex{2}\): Багато видів терапії практикується в Сполучених Штатах. Ці дані показують частку психотерапевтів, які повідомили, що практикують кожен вид терапії. Адаптований з Норкрос, J., Хеджес, М., & Замок, P.H. (2002). Психологи, які проводять психотерапію в 2001 році: Дослідження членства в Дивізіоні 29. Психотерапія: теорія, дослідження, практика, тренінг, 39(1), 97—102.

Психологія в повсякденному житті: пошук лікування психологічних труднощів

Багато людей, які виграли б від психотерапії, не отримують цього, або тому, що вони не знають, як його знайти, або тому, що вони відчувають, що вони будуть стигматизовані і збентежені, якщо вони звертаються за допомогою. Рішення не звертатися за допомогою є дуже поганим вибором, тому що ефективність лікування психічного здоров'я добре задокументовані і, незалежно від того, де людина живе, є лікування доступні (Міністерство охорони здоров'я і людських служб США, 1999)².

Першим кроком в зверненні за допомогою до психологічних проблем є прийняття клейма. Цілком можливо, що деякі з ваших колег, друзів і членів сім'ї будуть знати, що ви звертаєтеся за допомогою, і деякі можуть спочатку думати більш негативно про вас за це. Але ви повинні пройти повз цих несправедливих і близьких відповідей. Почуття добре про себе - це найважливіше, що ви можете зробити, і звернення за допомогою може бути першим кроком у цьому.

Одне питання полягає в тому, як визначити, чи потрібна комусь допомога. На це питання не завжди легко відповісти, оскільки немає чіткого розмежування між «нормальним» і «ненормальним» поведінкою. Найчастіше ви будете знати, що вам або іншим потрібна допомога, коли психологічний стан людини негативно впливає на його повсякденну поведінку, коли поведінка негативно впливає на оточуючих людину, і коли проблеми тривають протягом певного періоду часу. Часто люди звертаються за терапією в результаті життєвої події, такого як діагностика смертельної хвороби, майбутнього шлюбу або розлучення або смерть близької людини. Але терапія ефективна і при загальній депресії і тривозі, а також при конкретних повсякденних проблемах.

Існує широкий спектр варіантів терапії, багато з яких є безкоштовними. Почніть у вашій школі, громаді або церкві, запитуючи про здоров'я громади або консультаційні центри та пастирське консультування. Можливо, ви захочете попросити друзів і членів сім'ї рекомендації. Ви, напевно, будете здивовані тим, скільки людей було консультувати, і скільки рекомендують його.

Є багато терапевтів, які пропонують безліч варіантів лікування. Обов'язково поцікавтеся про ті ступені, які заробив терапевт, і про репутацію центру, в якому відбувається терапія. Якщо у вас є вибір, спробуйте знайти людину або місце, яке вам подобається, поважати і довіряти. Це дозволить вам бути більш відкритими, і ви отримаєте більше від досвіду. Ваші сеанси з постачальником допомоги потребують обговорення вашої сімейної історії, особистості та відносин, і ви повинні відчувати себе комфортно ділитися цією інформацією.

Пам'ятайте також, що вирішення проблем вимагає часу для роздумів, енергії, щоб дістатися до зустрічей і мати справу з наслідковими почуттями, і дисципліна, щоб вивчити ваші питання самостійно. Успіх в терапії утруднений, і це вимагає зусиль.

Суть в тому, що йти на терапію не повинно бути важким рішенням для вас. Всі люди мають право на відповідну психічну медичну допомогу так само, як вони мають право на загальну медичну допомогу. Так само, як ви йдете до стоматолога для зубного болю, ви можете перейти на терапію психологічних труднощів. Крім того, ви можете бути впевнені, що до вас будуть ставитися з повагою і що ваша конфіденційність буде захищена, тому що терапевти дотримуються етичних принципів у своїй практиці. Нижче наведено короткий виклад цих принципів, розроблених Американською психологічною асоціацією (2010)³.

• Психологи якомога раніше інформують своїх клієнтів/пацієнтів в терапевтичних відносинах про характер і передбачуваний курс терапії, збори, залучення третіх осіб, обмеження конфіденційності, а також надають достатню можливість клієнту/пацієнту задати питання і отримати відповіді.
• Психологи інформують своїх клієнтів/пацієнтів про розвивається характер лікування, потенційні ризики, що беруть участь, альтернативні методи лікування, які можуть бути доступні, і про добровільний характер їх участі.
• Коли терапевт є стажистом, клієнт/пацієнт повідомляється про те, що терапевт проходить навчання і контролюється, і дається ім'я керівника.
• Коли психологи погоджуються надавати послуги кільком особам, які мають відносини (наприклад, подружжя, значні інші, або батьки і діти), вони вживають розумних заходів, щоб уточнити спочатку, хто з осіб є клієнтами/пацієнтами, і відносини психолог матиме з кожною людиною .
• Якщо стає очевидним, що психолог може бути покликаний виконувати потенційно суперечливі ролі (такі як сімейний терапевт, а потім свідком для однієї сторони шлюборозлучного процесу), психолог вживає розумних заходів для уточнення та зміни, або виходу з ролей відповідним чином.
• Коли психологи надають послуги кільком особам в груповій обстановці, вони описують спочатку ролі і обов'язки всіх сторін і межі конфіденційності.
• Психологи не займаються сексуальною близькістю з поточними клієнтами/пацієнтами терапії, або з особами, яких вони знають, що близькі родичі, опікуни або значні інші поточних клієнтів/пацієнтів. Психологи не припиняють терапію, щоб обійти цей стандарт. Психологи не приймають в якості терапевтичних клієнтів/пацієнтів осіб, з якими вони займалися сексуальною інтимністю, а також не мають сексуальної близькості з колишніми клієнтами/пацієнтами не менше 2 років після припинення або припинення терапії.
• Психологи припиняють терапію, коли стає розумно зрозуміло, що клієнт/пацієнт більше не потребує послуги, швидше за все, не принесе користі, або завдає шкоди постійному обслуговуванню.

Психодинамічна терапія

Психодінамічна терапія (психоаналіз) - це психологічне лікування, засноване на фрейдіанських і неофрейдіанських теоріях особистості, в яких терапевт допомагає пацієнтові досліджувати несвідому динаміку особистості. Аналітик займається з пацієнтом, як правило, в сеансах один на один, часто з пацієнтом лежачи на кушетці і обличчям геть. Мета психотерапії полягає в тому, щоб пацієнт говорив про свої особисті занепокоєння і тривоги, дозволяючи терапевту спробувати зрозуміти основні несвідомі проблеми, які викликають симптоми (процес інтерпретації). Аналітик може випробувати деякі тлумачення на пацієнта і спостерігати, як він або вона реагує на них.

Пацієнта можуть попросити вербалізувати свої думки через вільну асоціацію, в якій терапевт слухає, поки клієнт говорить про те, що приходить на розум, без будь-якої цензури або фільтрації. Клієнта також можуть попросити повідомити про свої сни, а терапевт буде використовувати аналіз сновидінь, щоб проаналізувати символіку сновидінь в прагненні промацати несвідомі думки клієнта і інтерпретувати їх значення. На підставі висловлених пацієнтом думок аналітик виявляє несвідомі конфлікти, що викликають у пацієнта симптоми, і інтерпретує їх для пацієнта.

Мета психотерапії полягає в тому, щоб допомогти пацієнту розвинути розуміння несвідомих причин розладу (Epstein, Stern, & Silbersweig, 2001; Lubarsky & Barrett, 2006), але пацієнт часто виявляє опір цим новим розумінням, використовуючи захист механізми, щоб уникнути хворобливих відчуттів у своєму несвідомому стані. Пацієнт може забути або пропустити призначення, або діяти з ворожими почуттями до терапевта. Терапевт намагається допомогти пацієнту розвинути розуміння причин опору. Сеанси також можуть призвести до перенесення, при якому пацієнт несвідомо перенаправляє почуття, які відчувають у важливому особистому стосунку до терапевта. Наприклад, пацієнт може передати почуття провини, які приходять від батька або матері до терапевта. Деякі терапевти вважають, що перенесення слід заохочувати, так як це дозволяє клієнту вирішувати приховані конфлікти і працювати через почуття, які присутні у відносинах.

Важливі характеристики та досвід у психоаналізі

• Вільна асоціація. Терапевт слухає, поки клієнт говорить про те, що спадає на думку, без цензури або фільтрації. Потім терапевт намагається інтерпретувати ці вільні асоціації, шукаючи несвідомі причини симптомів.
• Аналіз сновидінь. Терапевт слухає, поки клієнт описує свої сни, а потім аналізує символіку сновидінь, намагаючись зондувати несвідомі думки клієнта і інтерпретувати їх значення.
• Проникнення. Розуміння пацієнтом несвідомих причин його симптомів.
• Тлумачення. Терапевт використовує висловлені думки пацієнта, щоб спробувати зрозуміти основні несвідомі проблеми. Аналітик може випробувати деякі тлумачення на пацієнта і спостерігати, як він або вона реагує на них.
• Опір. Використання пацієнтом захисних механізмів, щоб уникнути хворобливих відчуттів в його несвідомому стані. Пацієнт може забути або пропустити призначення, або діяти з ворожими почуттями до терапевта. Терапевт намагається допомогти пацієнту розвинути розуміння причин опору.
• Перенесення. Несвідоме перенаправлення пережитих почуттів у важливих особистих відносинах до терапевта. Наприклад, пацієнт може передати почуття провини, які приходять від батька або матері до терапевта.

Однією з проблем традиційного психоаналізу є те, що сеанси можуть проходити кілька разів на тиждень, тривати багато років і коштувати тисячі доларів. Для того, щоб допомогти більшій кількості людей, сучасні психодінамічні підходи часто використовують короткострокові, цілеспрямовані та цілеспрямовані підходи. У цих «коротких психодінамічних терапіях» терапевт допомагає клієнту визначити важливі питання, які обговорюються на початку лікування і зазвичай займає більш активну роль, ніж в класичному психоаналізі (Levenson, 2010).

Гуманістична терапія

Так само, як психоаналіз заснований на теоріях особистості Фрейда і неофрейдів, гуманістична терапія - це психологічне лікування, засноване на теоріях особистості Карла Роджерса та інших гуманістичних психологів. Гуманістична терапія ґрунтується на ідеї про те, що люди розвивають психологічні проблеми, коли вони обтяжені межами і очікуваннями, покладеними на них собою і оточуючими, а лікування підкреслює здатність людини до самореалізації та виконання. Гуманістичні терапії намагаються сприяти зростанню і відповідальності, допомагаючи клієнтам розглянути свої власні ситуації і світ навколо них і як вони можуть працювати для досягнення своїх життєвих цілей.

Карл Роджерс розробив особистісно-центровану терапію (або клієнтоорієнтовану терапію), підхід до лікування, в якому клієнту допомагає рости і розвиватися, оскільки терапевт забезпечує комфортну, несуджену середовище. У своїй книзі « Шляхи буття » (1980) Роджерс стверджував, що терапія була найбільш продуктивною, коли терапевт створив позитивні відносини з клієнтом - терапевтичний альянс . Терапевтичний альянс - це відносини між клієнтом і терапевтом, який полегшується, коли терапевт справжній (тобто він або вона не створює перешкод для сипучих думок і почуттів), коли терапевт ставиться до клієнта з безумовним позитивним відношенням ( Тобто цінує клієнта без будь-якої кваліфікації, проявляючи прийнятне ставлення до того, що відчуває клієнт в даний момент), і коли терапевт розвиває співпереживання з клієнтом (тобто, що він або вона активно слухає і точно сприймає особисті почуття, які досвід клієнта).

Ілюстрація \(\PageIndex{3}\): Карл Роджерс був серед засновників гуманістичного підходу до терапії і розробив основи особистісно-центрованої терапії. Дідій — Карл Викуп Роджерс — CC BY 2.5.

Виявлено, що розвиток позитивного терапевтичного альянсу надзвичайно важливим для успішної терапії. Ідеї справжності, емпатії і безумовного позитивного ставлення до виховання відносин, в яких терапевт активно слухає і відображає почуття клієнта, ймовірно, є найбільш фундаментальною частиною сучасної психотерапії (Prochaska & Norcross, 2007).

Психодінамічна і гуманістична терапія рекомендується в першу чергу людям, які страждають від генералізованої тривоги або розладів настрою, і які бажають відчувати себе краще в цілому. Але цілі людей з іншими психологічними розладами, такими як фобії, сексуальні проблеми і обсесивно-компульсивний розлад (ОКР), більш специфічні. Людина з соціальною фобією може захотіти мати можливість покинути свій будинок, людина з сексуальною дисфункцією може захотіти поліпшити своє сексуальне життя, а людина з ОКР може захотіти навчитися припиняти дозволяти своїм нав'язливим або примусам втручатися в повсякденну діяльність. У цих випадках не потрібно переглядати дитячі переживання або розглядати наші можливості для самореалізації - ми просто хочемо мати справу з тим, що відбувається в сьогоденні.

Когнітивно-поведінкова терапія (CBT) - це структурований підхід до лікування, який намагається зменшити психологічні розлади за допомогою систематичних процедур, заснованих на когнітивних і поведінкових принципах. Як ви можете бачити на малюнку \(\PageIndex{4}\), CBT заснований на ідеї, що є рекурсивний зв'язок між нашими думками, нашими почуттями та нашою поведінкою. Наприклад, якщо ми відчуваємо депресію, наші негативні думки («Я погано роблю в своєму класі хімії») призводять до негативних почуттів («Я відчуваю себе безнадійним і сумним»), які потім сприяють негативній поведінці (млявість, незацікавленість, відсутність навчання). Коли ми або інші люди дивляться на негативну поведінку, негативні думки посилюються і цикл повторюється (Бек, 1976). Аналогічним чином, при панічному розладі пацієнт може неправильно витлумачити своє почуття тривоги як ознака майбутньої фізичної або психічної катастрофи (наприклад, серцевого нападу), що призводить до уникнення конкретного місця або соціальної ситуації. Те, що пацієнт уникає ситуації, підсилює негативні думки. Знову ж таки, думки, почуття і поведінка посилюються і спотворюють один одного.

Малюнок \(\PageIndex{4}\): Когнітивно-поведінкова терапія. Когнітивно-поведінкова терапія (CBT) заснована на ідеї, що наші думки, почуття і поведінка підсилюють один одного, і що зміна наших думок або поведінки може змусити нас почувати себе краще.

CBT - це дуже широкий підхід, який використовується для лікування різних проблем, включаючи настрій, тривогу, особистість, харчування, токсикоманію, дефіцит уваги та психотичні розлади. CBT лікує симптоми розладу (поведінки або пізнання) і не намагається вирішити основні проблеми, які викликають проблему. Мета полягає в тому, щоб просто зупинити негативний цикл, втручаючись змінити пізнання або поведінку. Клієнт і терапевт працюють разом, щоб розробити цілі терапії, конкретні шляхи, якими будуть досягнуті цілі, і терміни досягнення їх. Процедури вирішення проблем і орієнтовані на дії, і клієнт змушений взяти на себе відповідальність за власне лікування. На клієнта поставлені завдання для виконання, які допоможуть поліпшити розлад і бере активну участь в терапії. Лікування зазвичай триває від 10 до 20 сеансів.

Залежно від конкретного розладу, деякі процедури CBT можуть бути в першу чергу поведінковими в орієнтації, зосереджуючись на принципах класичного, оперантного та спостережного навчання, тоді як інші методи лікування більш когнітивні, зосереджені на зміні негативних думок, пов'язаних з розладом. Але майже всі методи лікування CBT використовують комбінацію поведінкових та когнітивних підходів.

Поведінкові аспекти КБТ

У деяких випадках первинні зміни, які необхідно внести, є поведінковими. Поведінкова терапія - це психологічне лікування, яке засноване на принципах навчання. Найбільш прямий підхід - через оперантне кондиціонування, використовуючи винагороду або покарання. Підкріплення може використовуватися для навчання новим навичкам людям, наприклад, з аутизмом або шизофренією (Granholm et al., 2008; Herbert et al., 2005; Scattone, 2007). Якщо пацієнт має проблеми з одяганням або доглядом, то методи підкріплення, такі як надання жетонів, які можна обміняти на закуски, використовуються для посилення відповідної поведінки, таких як надягання одягу вранці або прийняття душу вночі. Якщо пацієнт має проблеми взаємодії з іншими, підкріплення буде використовуватися, щоб навчити клієнта, як більш адекватно реагувати на публіці, наприклад, підтримуючи зоровий контакт, посміхаючись, коли це доречно, і модулюючи тон голосу.

Оскільки пацієнт практикує різні методи, відповідні поведінки формуються через підкріплення, щоб дозволити клієнту управляти більш складними соціальними ситуаціями. У деяких випадках може також використовуватися спостережне навчання; клієнт може бути запропоновано спостерігати за поведінкою інших, які є більш соціально кваліфікованими, щоб придбати відповідну поведінку. Люди, які вчаться вдосконалювати свої навички міжособистісного спілкування за допомогою навчання навичок, можуть бути більш прийнятими іншими, і ця соціальна підтримка може мати істотний позитивний вплив на їх емоції.

Коли розлад тривога або фобія, то мета CBT полягає в тому, щоб зменшити негативні афективні реакції на страшний подразник. Експозиційна терапія - це поведінкова терапія, заснована на класичному принципі кондиціонування вимирання, при якому люди стикаються з побоюваним стимулом з метою зменшення своїх негативних емоційних реакцій на нього (Wolpe, 1973). Експозиційне лікування може проводитися в реальних ситуаціях або через уяву, і воно використовується при лікуванні панічного розладу, агорафобії, соціальної фобії, ГРЗ, посттравматичного стресового розладу (ПТСР).

У затопленніклієнт піддається впливу джерела свого страху все відразу. Агорафобія може бути доставлений до переповненого торгового центру або когось із крайнім страхом висоти на вершину високої будівлі. Припущення полягає в тому, що страх вщухає, коли клієнт звикає до ситуації, отримуючи емоційну підтримку від терапевта під час стресового досвіду. Перевагою методики затоплення є те, що вона швидка і часто ефективна, але недоліком є те, що пацієнт може рецидив через невеликий проміжок часу.

Найчастіше вплив роблять більш поступово. Систематична десенсибілізація - це поведінкове лікування, яке поєднує в собі уяву або переживання побоюваного об'єкта або ситуації з вправами на розслаблення (Wolpe, 1973). Клієнт і терапевт спільно працюють над підготовкою ієрархії страхів, починаючи з найменш лякаючих, і переходячи до самого страшного сценарію, що оточує об'єкт (табл. \(\PageIndex{1}\)). Потім пацієнт стикається зі своїми страхами систематично, іноді використовуючи свою уяву, але зазвичай, коли це можливо, в реальному житті.

\(\PageIndex{1}\) Таблична ієрархія страхів, що використовуються в систематичній десенсибілізації

поведінка	Рейтинг страху
Подумайте про павука.	10
Подивіться на фото павука.	25
Подивіться на справжнього павука в закритому ящику.	50
Тримайте ящик з павуком.	60
Нехай павук повзе на вашому столі.	70
Нехай павук повзає на туфельку.	80
Нехай павук заповзає на ногу штанів.	90
Нехай павук заповзає на рукав.	95
Нехай павук повзе по голій руці.	100

Методи десенсибілізації використовують принцип контркондиціонування, при якому друга несумісна реакція (розслаблення, наприклад, через глибоке дихання) обумовлена вже обумовленою реакцією (реакція страху). Продовження спарювання релаксаційних відповідей з побоюваним стимулом, коли пацієнт працює ієрархія поступово призводить реакцію страху погасити і релаксаційну реакцію зайняти своє місце.

Поведінкова терапія працює найкраще, коли люди безпосередньо відчувають страх об'єкт. Страхи павуків більш безпосередньо звикають, коли хворий взаємодіє з справжнім павуком, а страхи польоту найкраще гасяться, коли пацієнт потрапляє на справжній літак. Але часто важко і дорого створювати ці переживання для пацієнта. Останні досягнення у віртуальній реальності дозволили клініцистам надати CBT в тому, що здається реальними ситуаціями для пацієнта. У віртуальній реальності CBT, терапевт використовує створений комп'ютером, тривимірні, реалістичні зображення побоюваного стимулу в систематичній програмі десенсибілізації. Спеціально розроблена комп'ютерна техніка, часто з дисплеєм на головній основі, використовується для створення імітованої обстановки. Поширене використання полягає в тому, щоб допомогти солдатам, які переживають ПТСР повернутися на місце травми і навчитися справлятися зі стресом, який він викликає.

Деякі з переваг підходу до лікування віртуальної реальності полягають в тому, що він економічний, сеанс лікування може проводитися в кабінеті терапевта без втрати часу або конфіденційності, сеанс можна легко припинити, як тільки пацієнт відчуває дискомфорт, і багато пацієнтів, які чинили опір жити вплив на об'єкт своїх страхів готові спочатку спробувати новий варіант віртуальної реальності.

Відраза терапія - це вид поведінкової терапії, при якому застосовується позитивне покарання для зниження частоти небажаної поведінки. Неприємний подразник навмисно поєднується з шкідливим або соціально неприйнятною поведінкою до тих пір, поки поведінка не стане пов'язаним з неприємними відчуттями і, сподіваюся, знижується. Дитина, яка мочить своє ліжко, може знадобитися спати на подушці, яка звучить тривога, коли він відчуває вологу. Згодом позитивне покарання, вироблене тривогою, зменшує нічне поведінку (Houts, Berman, & Abramson, 1994). Відраза терапія також використовується для припинення інших специфічних поведінки, таких як кусування нігтів (Аллен, 1996).

Алкоголізм здавна лікується огидною терапією (Baker & Cannon, 1988). У стандартному підході пацієнти лікуються в лікарні, де їм вводять наркотик, антолайз, що робить їх нудить, якщо вони споживають будь-який алкоголь. Методика працює дуже добре, якщо користувач продовжує приймати препарат (Krampe et al., 2006), але якщо він не поєднується з іншими підходами, пацієнти, ймовірно, рецидив після припинення препарату.

Когнітивні аспекти КБТ

Хоча поведінкові підходи зосереджені на діях пацієнта, когнітивна терапія - це психологічне лікування, яке допомагає клієнтам визначити неправильні або спотворені переконання, які сприяють розладу. У когнітивній терапії терапевт допомагає пацієнту розробити нові, більш здорові способи мислення про себе і про оточуючих оточуючих. Ідея когнітивної терапії полягає в тому, що зміна думок змінить емоції, і що нові емоції потім вплинуть на поведінку (рис. \(\PageIndex{4}\)).

Мета когнітивної терапії не обов'язково змусити людей мислити більш позитивно, а точніше мислити. Наприклад, людина, яка вважає, що «ніхто не піклується про мене», швидше за все, буде відчувати себе відкинутим, ізольованим і самотнім. Якщо терапевт може нагадати людині про те, що у неї є мати або дочка, які піклуються про неї, швидше за все, послідують більш позитивні почуття. Так само зміна переконань від «Я повинен бути досконалим» на «Ніхто не завжди досконалий - я роблю досить добре», від «Я страшний студент» до «Я добре роблю в деяких моїх курсах» або від «Вона зробила це з метою зашкодити мені» до «Можливо, вона не усвідомлювала, наскільки це важливо для мене» може бути корисним.

Психіатр Аарон Бек і психолог Альберт Елліс (1913—2007) разом забезпечили основні принципи когнітивної терапії. Елліс (2004) назвав свій підхід раціональною емоційною поведінкою терапії (REBT) або раціональною емоційною терапією (RET) , і він зосередився на виявленні недоліків у мисленні пацієнта. Елліс помітив, що люди, які відчувають сильні негативні емоції, схильні персоналізувати і переузагальнювати свої переконання, що призводить до нездатності точно бачити ситуації (Leahy, 2003). У REBT метою терапевта є оскарження цих ірраціональних моделей мислення, допомагаючи пацієнту замінити ірраціональні думки на більш раціональні, що призводить до розвитку більш відповідних емоційних реакцій та поведінки.

Бека (Beck, 1995; Beck, Freeman, & Davis, 2004)) когнітивна терапія була заснована на його спостереженні, що люди, які були депресії, як правило, мали велику кількість високо доступних негативних думок, які вплинули на їх мислення. Його метою було розробити короткострокову терапію депресії, яка б модифікувала ці непродуктивні думки. Підхід Бека кидає виклик клієнту, щоб перевірити свої переконання проти конкретних доказів. Якщо клієнт стверджує, що «всі на роботі не змусять мене», терапевт може попросити його надати випадки, щоб підтвердити претензію. У той же час терапевт може вказати на протилежні докази, такі як той факт, що певний співробітник насправді є вірним другом або що начальник пацієнта нещодавно похвалив його.

Комбіновані (еклектичні) підходи до терапії

До цього моменту ми розглянули різні підходи до психотерапії в припущенні, що терапевт буде використовувати тільки один підхід з даним пацієнтом. Але це не так; як ви бачили на малюнку \(\PageIndex{2}\), найбільш часто практикується підхід до терапії - це еклектична терапія, підхід до лікування, при якому терапевт використовує які методи здаються найбільш корисними і актуальними для даного пацієнта. Наприклад, для біполярного розладу терапевт може використовувати як психологічні навички навчання, щоб допомогти пацієнту впоратися з важкими максимумами і мінімумами, але може також припустити, що пацієнт розглянути біомедичні препарати терапії (Newman, Leahy, Beck, Reilly-Harrington, & Gyulai, 2002). Лікування великих депресивних розладів зазвичай включає антидепресанти, а також CBT, щоб допомогти пацієнту впоратися з конкретними проблемами (McBride, Farvolden, & Ластівка, 2007).

Як ми бачили в розділі 12 «Визначення психологічних розладів», одним з найбільш часто діагностованих розладів є прикордонний розлад особистості (BPD). Розглянемо це опис, характерне для типу прикордонного пацієнта, який прибуває в кабінет терапевта:

Навіть будучи немовлям, здавалося, що в Віфанії є щось інше. Вона була насиченою дитиною, легко засмутилася і важко втішити. У неї було дуже сильне занепокоєння розлучення—якщо її мати покинула кімнату, Віфанія закричала, поки вона не повернеться. У ранньому підлітковому віці Віфанія ставала все більш похмурою і сердитою. Вона почала діяти все більше і більше - кричати на своїх батьків і вчителів і займатися імпульсивною поведінкою, такою як розбещеність і тікання з дому. Часом у Віфанії був би близький друг в школі, але якийсь конфлікт завжди розвивався і дружба закінчилася б.
На той час, коли Віфанії виповнилося 17 років, її зміни настрою були абсолютно непередбачуваними. Вона воювала з батьками майже щодня, і бої часто включали бурхливу поведінку з боку Віфанії. Часом вона здавалася жахливою, щоб бути без матері, але в інший час покине будинок в пориві люті і не повернеться на кілька днів. Одного разу мати Віфанії помітила шрами на руках Віфанії. Зіткнувшись про них, Віфанія сказала, що одного разу вночі вона просто стала все більш самотньою і нервує з приводу недавнього розпаду, поки вона нарешті не встромила в руку запалену сигарету. Вона сказала: «Я не дуже дбав про нього, але мені довелося зробити щось драматичне».
Коли їй було 18 років, Віфанія орендувала кімнату мотелю, де вона передозування снодійним. Її спроба самогубства не увінчалася успіхом, але влада вимагала від неї звернутися за психологічною допомогою.

Більшість терапевтів буде мати справу з таким випадком, як Віфанія, використовуючи еклектичний підхід. По-перше, тому що її негативні стани настрою настільки важкі, вони, швидше за все, порекомендують їй почати приймати антидепресантні препарати. Ці препарати, ймовірно, допоможуть їй відчути себе краще і зменшать можливість чергової спроби самогубства, але вони не змінять основні психологічні проблеми. Тому терапевт також надасть психотерапію.

Перші сеанси терапії, швидше за все, будуть засновані в першу чергу на створенні довіри. Будуть використані орієнтовані на людину підходи, в яких терапевт намагається створити терапевтичний союз, що сприяє відвертому і відкритому обміну інформацією.

Якщо терапевт навчається психодінамічному підході, він, ймовірно, почне інтенсивні сеанси психотерапії обличчям до лиця не менше трьох разів на тиждень. Терапевт може зосередитися на дитячому досвіді, пов'язаних з труднощами прихильності Віфанії, але також зосередиться в значній мірі на причини нинішньої поведінки. Терапевт зрозуміє, що оскільки Віфанія не має хороших стосунків з іншими людьми, вона, швидше за все, буде шукати тісний зв'язок з терапевтом, але терапевт, ймовірно, не дозволить відносини перенесення розвиватися повноцінно. Терапевт також зрозуміє, що Віфанія, ймовірно, спробує протистояти роботі терапевта.

Швидше за все терапевт також буде використовувати принципи CBT. По-перше, когнітивна терапія, ймовірно, буде використана в спробі змінити спотворення Віфанії реальності. Вона відчуває, що люди відкидають її, але вона, ймовірно, приносить ці відхилення на себе. Якщо вона зможе навчитися краще розуміти сенс чужих вчинків, вона може відчувати себе краще. І терапевт, швидше за все, почне використовувати деякі методи терапії поведінки, наприклад, нагороджуючи Віфанії за успішну соціальну взаємодію та прогрес у досягненні її важливих цілей.

Еклектичний терапевт продовжуватиме стежити за поведінкою Віфанії, оскільки терапія триває, приводячи в гру будь-які терапевтичні інструменти здаються найбільш корисними. Сподіваюся, Віфанія буде триматися в лікуванні досить довго, щоб досягти певного реального прогресу в ремонті свого зламаного життя.

Одним із прикладів еклектичного підходу до лікування, який був успішним у лікуванні BPD, є діалектична поведінкова терапія (DBT; Linehan & Dimeff, 2001). ДБТ по суті є когнітивною терапією, але вона включає в себе особливий акцент на спробі заручитися допомогою пацієнта у його власному лікуванні. Діалектичний поведінковий терапевт починає з спроби розробити позитивний терапевтичний союз з клієнтом, а потім намагається спонукати пацієнта стати частиною процесу треаменту. У DBT терапевт прагне прийняти і підтвердити почуття клієнта в будь-який момент часу, тим не менш інформуючи клієнта про те, що деякі почуття і поведінка є неадаптивними, і показуючи клієнту кращі альтернативи. Терапевт буде використовувати як індивідуальну, так і групову терапію, допомагаючи пацієнту працювати над поліпшенням міжособистісної ефективності, регулювання емоцій та навичок толерантності до лиха.

Ключові винос

• Психоаналіз заснований на принципах теорії Фрейда і неофрейда особистості. Мета - дослідити несвідому динаміку особистості.
• Гуманістська терапія, отримана з теорії особистості Карла Роджерса, заснована на ідеї про те, що люди відчувають психологічні проблеми, коли вони обтяжені межами і очікуваннями, покладеними на них самими собою та іншими. Його основна увага полягає в тому, щоб допомогти людям досягти своїх життєвих цілей.
• Поведінка терапія застосовує принципи класичного та оперантного кондиціонування, а також спостережного навчання, до усунення дезадаптивної поведінки та їх заміни більш адаптивними реакціями.
• Альберт Елліс і Аарон Бек розробили когнітивні методи терапії, щоб допомогти клієнтам зупинити негативні думки і замінити їх більш об'єктивними думками.
• Еклектична терапія - найпоширеніший підхід до лікування. В еклектичній терапії терапевт використовує будь-які підходи до лікування, здається, швидше за все, будуть ефективними для клієнта.

Вправи і критичне мислення

1. Уявіть, що ваш друг вже кілька місяців відчуває себе пригніченим, але відмовляється розглядати терапію як варіант. Що ви могли б сказати їй, що може допомогти їй відчувати себе більш комфортно в пошуках лікування?
2. Уявіть, що у вас виникла виснажлива боязнь бджіл після недавнього нападу роєм з них. Який тип терапії, ви думаєте, було б краще для вашого розладу?
3. Уявіть, що у вашого друга є серйозна проблема зловживання наркотиками. Виходячи з того, що ви дізналися в цьому розділі, які варіанти лікування ви б дослідили у своїй спробі надати йому найкращу допомогу? Яка комбінація методів терапії може працювати краще?

¹Американська психіатрична асоціація. Діагностично-статистичний посібник з психічних розладів (4-е изд., текст ред.). Вашингтон, округ Колумбія: Автор.

²Міністерство охорони здоров'я та людських служб США (1999). Психічне здоров'я: Доповідь загального хірурга. Вашингтон, округ Колумбія: Бюро Уряду США.

³Американська психологічна асоціація. Етичні принципи психологів і кодекс поведінки. Отримано з http://www.apa.org/ethics/code/index.aspx?item=7#402

Посилання

Аллен К. В. Хронічне нарощування нігтів: контрольоване порівняння конкуруючої реакції та легкого лікування відрази. Поведінка дослідження і терапія, 34, 269—272. doi:10.1016/0005-7967 (95) 00078-X

Бейкер, Т. Б., і гармата Д.С. (1988). Оцінка і лікування розладів звикання. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Praeger.

Бек, А.Т. (1976). Когнітивна терапія та емоційні розлади. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Нова американська бібліотека.

Бек, А.Т., Фрімен, А., Девіс Д. Когнітивна терапія розладів особистості (2-е изд.). Нью-Йорк, Нью-Йорк: Гілфорд Прес.

Бек, Дж. Когнітивна терапія: Основи і далі. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Гілфорд Прес

Елліс А. Чому раціональна емоційна поведінка терапія є найбільш комплексною і ефективною формою поведінкової терапії. Журнал раціонально-емоційної та когнітивно-поведінкової терапії, 22, 85—92.

Епштейн Дж., Стерн Е., Сілберсвейг Д. Нейропсихіатрія в тисячолітті: Потенціал інтеграції розуму/мозку через нові міждисциплінарні дослідницькі стратегії. Клінічні дослідження неврології, 1, 10—18.

Гранхольм, Е., МакКуейд, Дж. Р., Лінк, П. С., Фіш, С., Паттерсон, Т., і Джесте, Д.В. (2008). Нейропсихологічні предиктори функціонального результату в навчанні когнітивних поведінкових соціальних навичок для літніх людей з шизофренією. Дослідження шизофренії, 100,133-143. doi:10.1016/j.schres.2007.11.032.

Герберт, Дж., Гаудіні, Б.А., Рейнголд, А.А., Майерс, В.Г., Далрімпл, К., Нолан Е.М. (2005). Навчання соціальних навичок підвищує ефективність когнітивної поведінкової групової терапії для соціального тривожного розладу. Поведінка терапія, 36, 125—138.

Хутс, А.К., Берман, Дж., Абрамсон, Х. Ефективність психологічного та фармакологічного лікування нічного енурезу. Журнал консалтингу та клінічної психології, 62(4), 737—745.

Крампе, Х., Ставицький, С., Вагнер, Т., Бартелс, К., Ауст, С., Рютер, Е.,... Еренрейх, Х. (2006). Спостереження за 180 алкогольними пацієнтами протягом до 7 років після амбулаторного лікування: вплив спиртних відлякувачів на результат. Алкоголізм: клінічні та експериментальні дослідження, 30(1), 86—95.

Ліги Р.Л. Методи когнітивної терапії: Посібник практикуючого лікаря. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Гілфорд Прес.

Левенсон Х. Коротка динамічна терапія. Вашингтон, округ Колумбія: Американська психологічна асоціація.

Лінехан М.М., Дімефф Л. Діалектична терапія поведінки в двох словах. Каліфорнійський психолог, 34, 10—13.

Любарський Л., Барретт М.С. Історія та емпіричний стан ключових психоаналітичних понять. Щорічний огляд клінічної психології, 2, 1—19.

МакБрайд, К., Фарволден, П., Ластівка, С.Р. (2007). Основні депресивний розлад і когнітивні схеми. У Л.П.Рісо, П.Л. du Toit, DJ Stein, J.E. Young (ред.), Когнітивні схеми та основні переконання в психологічних проблемах: Посібник вченого-практикуючого (стор. 11—39). Вашингтон, округ Колумбія: Американська психологічна асоціація.

Ньюмен, К. Ф., Ліхі, Р.Л., Бек, А.Т., Рейлі-Харрінгтон, Н.А., Гюлай Л. Клінічне управління депресією, безнадійністю та суїцидальністю у пацієнтів з біполярним розладом. У К. Ньюман, RL Leahy, Бек А.Т., Рейлі-Харрінгтон і Л. Гюлай (ред.), Біполярний розлад: підхід до когнітивної терапії (стор. 79—100). Вашингтон, округ Колумбія: Американська психологічна асоціація. doi:10.1037/10442-004

Прочаска, Я.О., Норкрос, Дж. Системи психотерапії: Транстеоретичний аналіз (6-е изд.). Тихоокеанський гай, Каліфорнія: Брукс/Коул.

Роджерс, С. (1980). Спосіб буття. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Хоутон Міффлін.

Скаттон, Д. Соціальні навички інтервенції для дітей з аутизмом. Психологія в школах, 44, 717—726.

Вольп Дж. (1973). Практика поведінкової терапії. Нью-Йорк, Нью-Йорк: Пергарон.